特定非営利活動法人日本保健医療情報マネジメント機構（以下「甲」という。）と＿＿＿＿、（以下「乙」という。）とは次のとおり、寄付金に関する契約（以下「本契約」という。）を締結する。

第1条

乙は、甲の事業目的を理解し、甲が別途定める寄付金取扱規程に従い、甲に対し、甲の行う研究委託その他の業務に使用するため、下記の金額を寄付する（以下「本件寄付金」という。）。

金　＿＿＿＿＿　円

2

前項に定める寄付金の提供にあたり、甲による受入れ決定において定められた本件寄付金に基づく委託研究の研究課題及び寄付金に関するその他の条件は、別紙１に記載のとおりとする（以下、かかる委託研究を「本件委託研究」という。）。

3

甲は、本契約の締結後であっても、前項に定める研究課題又は条件が甲の寄付金取扱規程又は研究委託規程に定める基準を満たさないことが判明した場合、その他甲の事業目的に照らして甲が必要と認めた場合には、甲乙協議の上、前項に定める研究課題又は条件を変更し、又は条件を追加することができる。その場合、甲は乙に対して、かかる変更又は追加を速やかに通知する。

第2条

乙は、その意思により本件寄付金の全部又は一部を取り消すことはできない。また、甲は、理由の如何を問わず、本件寄付金を一切乙に返還しない。ただし、甲が、やむを得ない理由と判断した場合は、本件寄付金の全部又は一部を返還することができる。

第3条

乙は、本件寄付金の供与にあたり、次の事項を了解する。

第4条

甲は、乙に対し、甲の取り扱う寄付金の支出・使途について、甲が別途定める方法により報告する。

2

甲は、乙に対し、本件委託研究の報告書を受領したときは、その写しを送付する。この場合、甲は、指定寄付者に対して本件委託研究の報告書の取り扱いについて必要に応じて条件を付すことができる。

3

前2項に定めるほか、乙は甲に対し、甲の取り扱う寄付金の支出・使途又は本件委託研究に関し、報告等を求めることはできない。

第5条

甲は、本件寄付金の受入れ又は取り扱いに関連して必要と認めるときは、乙に対して、利害相反の判断に必要な情報その他の情報の提供を求めることができる。乙は、甲からかかる情報の提供を求められたときには、速やかにその情報を提供する。

第6条

甲は、必要と認める場合には、本件寄付金につき、乙の名称、本件寄付金の額その他本件寄付金の取扱いに関する情報を公表することができる。

第7条

甲は、原則として、本件委託研究の成果をその終了後1年間（以下「非開示期間」という。）を経過後に一般に公開する。ただし、乙は、2年を限度として非開示期間の延長を甲に申請することができる。甲は、かかる申請を受けた場合には、その可否について審議のうえ決定し、速やかに乙に通知する。

2

甲は、第三者から本件委託研究の報告書につき開示請求を受けた場合には、非開示期間中であっても、公益上の必要性があると認められる場合に限り、当該第三者に本件委託研究の報告書の一部又は全部を必要な限度において開示することができる。この場合において、甲は、開示を受ける第三者に対し、非開示期間中、研究報告書に関する守秘義務その他必要な義務を課すことができる。また、公益上の必要性があると認められる場合には、甲は、非開示期間中にもかかわらず、当該第三者に対して研究報告書の一部又は全部の公開を認めることができる。

第8条

甲及び乙は、本契約に別途定める場合を除くほか、書面による合意によらなければ本契約を変更することができない。

第9条

甲及び乙は、相手方の書面による事前の承諾無く、第三者に対して、本契約により生じる権利を譲渡し、又は義務を承継させることはできない。

第10条

本契約に定めのない事項及び疑義を生じた事項については、甲と乙は、誠実に協議のうえその解決に努めるものとする。

2

前項に規定にもかかわらず紛争が解決しない場合には、東京地方裁判所が本契約に関する一切の訴えの専属的合意管轄を有するものとする。

甲	東京都渋谷区富ヶ谷2丁目19番6号ジークレフ駒場101 特定非営利活動法人日本保健医療情報マネジメント機構 ＿　＿　＿　＿　印
乙	（住所） ＿　＿　＿　＿　印